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          新北市三重區文化社區發展協會 新北市三重區文化社區發展協會 建立社區照顧關懷據點實施效益評估問卷 壹、服務滿意度調查表(每半年定期調查乙次) 親愛的長輩你好： 很感謝你願意撥空參與我們社區所舉辦的各項活動，我們希望藉著滿意度的調查，可以協助我們修改未來的活動內容，謝謝你的合作與協助，在此祝你平安健康。 一、 保濕面膜  基本資料 1. 姓名：__________________________ 年齡：_____________歲 2.性別：□女 □男 3. 婚姻狀況：□未婚 □已婚 □離婚 □分居 □喪偶 □其他___________ 4. 教育程度：□不識字□識字但未就學□國小□國中□高中(職) □大 辦公室出租專□研究所以上 5. 常用語言：□國語□台語□客家語□其他_________ 6. 宗教信仰：□天主教  □基督教 □佛教  □道教  □其他  □無 7. 自覺健康狀況：□身心完全健康，無需他人照顧 □身心不健康，但也需他人照顧 □身心不健康，且 烤肉需他人部分照顧 □  身心非常不健康，且需他人大部分照顧 二、問卷內容： 此部份皆為單選題，每題僅限「ˇ」選一個答案，請勿重複「ˇ」選 非常同意 同意 不同意 非常不同意 無意見 (一)環境位置 我覺得據 信用貸款點的場地規劃相當良好… 我覺得據點的環境整潔良好… 我覺得據點的位置適當… (二)工作人員態度 我覺得據點活動辦理的師資相當專業… 澎湖民宿 我覺得工作人員的服務態度相當良好… 我覺得據點志願服務工作人員相當稱職… (三)服務適當性 我覺得參加據點活動的安排，頗為適當… 我覺得據點活動辦理的過程，相當順利… 租房子 我覺得據點活動的時間規劃頗為適當… 整體而言，我對據點活動相當滿意… 如果不滿意原因為何？­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­& 代償shy;­­­­_________________________________________ 貳、服務效益指標評估表(每半年定期調查乙次) 基本資料 1. 姓名：_____________________年齡：________歲 2. 性別：□女 □男 (1) 身體機能評估(請填寫)： 檢測名稱 日期 檢測結果 1.身高(cm) 月  日 月  日 2.體重(kg) 開幕活動 月  日 月  日 3.血壓(mmHg) 月  日 月  日 4.腰圍(cm) 月  日 月  日 5.臀圍(cm) 月  日 月  日 6.BMI(正常範圍18-24) 月  日 月  日 7.單腳站立(＞10秒) 月  日 月  日 8.30秒坐站 土地買賣 (男＞12秒；女＞10秒) 月  日 月  日 9.雙手背後相扣(＜10cm) 月  日 鋼管誘惑  .